Оптимальный срок назначения антикоагулянтной терапии после внутримозгового кровоизлияния у пациентов ­ с фибрилляцией предсердий


Дж. Пеннлерт, Р. Оверхолсер, К. Асплунг, Б. Карлберг, Б.В. Ромпаи, П.-Г. Виклунд, М. Эрикссон

Department of Public Health and Clinical Medicine, Medicine and Department of Statistics, Umeå School of Business and Economics, Umeå University, Sweden; Department of Applied Mathematics, Computer Science and Statistics, Ghent University, Belgium.
Предпосылки и цель исследования. Цель настоящего исследования заключалась в предоставлении наблюдательных данных о связи между сроками назначения антитромботической терапии и конкурирующими рисками развития тяжелых тромботических и геморрагических событий в выборке шведских пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) и внутримозговым кровоизлиянием (ВМК). Методы. ­
В период с 2005 по 2012 г. в шведском реестре инсульта Riksstroke выявили пациентов с ФП и впервые развившимся ВМК. Изучали связь между реестром Riksstroke и другими национальными реестрами для получения информации о проводившемся лечении, наличии сопутствующих заболеваний и исходах. Оптимальные сроки назначения терапии у пациентов с низким и высоким рисками развития тромбоэмболических осложнений описали путем определения функций кумулятивной заболеваемости отдельно для тромботических и геморрагических событий и для комбинированной конечной точки в виде сосудистой смерти и нефатального инсульта. Результаты. В исследование включили 2619 пациентов, перенесших ВМК с ФП, период наблюдения составил 5759 человеко-лет. Назначение антикоагулянтной терапии было ассоциировано со снижением риска развития сосудистой смерти и нефатального инсульта у пациентов группы высокого риска, без значимого повышения риска развития тяжелых кровотечений. Наиболее эффективным было начало терапии через 7–8 недель после ВМК. У женщин группы высокого риска суммарный риск развития сосудистой смерти или повторного инсульта в течение 3 лет составил 17,0% на фоне антикоагулянтной терапии, начатой через 8 недель после ВМК, и 28,6% без назначения антикоагулянтов (95% доверительный интервал – ДИ для различия от 1,4 до 21,8%). У мужчин группы высокого риска соответствующие показатели составили 14,3 vs 23,6% (95% ДИ для различия от 0,4 до 18,2%). Выводы. По результатам настоящего обсервационного исследования можно сделать вывод, что для оптимизации эффективности терапии и минимизации риска антикоагулянтную терапию у пациентов с ФП следует начинать через 7–8 недель после ВМК.

Литература


  1. Pennlert J., Asplund K., Carlberg B., Wiklund P.G., Wisten A., Åsberg S. et al. Antithrombotic treatment following intracerebral hemorrhage in patients with and without atrial fibrillation. Stroke. 2015;46:2094–2099. doi: 10.1161/STROKEAHA.115.009087.
  2. Hacke W. The dilemma of reinstituting anticoagulation for patients with cardioembolic sources and intracranial hemorrhage: how wide is the strait between Skylla and Karybdis? Arch Neurol. 2000;57:1682–1684.
  3. Rabinstein A.A., Gupta A. Restarting anticoagulation after intracranial hemorrhage: a risky decision with no recipe. Neurology. 2014;82:1016–1017. doi: 10.1212/WNL.0000000000000256.
  4. Steiner T. Resumption of oral anticoagulation after warfarin-associated intracerebral hemorrhage: yes. Stroke. 2011;42:3661–3662. doi: 10.1161/STROKEAHA.111.621797.
  5. Schulman S. Resumption of oral anticoagulation after warfarin-associated intracerebral hemorrhage: no. Stroke. 2011;42:3663–3664. doi: 10.1161/STROKEAHA.111.621813.
  6. Pennlert J., Eriksson M., Carlberg B., Wiklund P.G. Long-term risk and predictors of recurrent stroke beyond the acute phase. Stroke. 2014;45:1839–1841. doi: 10.1161/STROKEAHA.114.005060.
  7. Friberg L., Rosenqvist M., Lip G.Y. Evaluation of risk stratification schemes for ischaemic stroke and bleeding in 182 678 patients with atrial fibrillation: the Swedish Atrial Fibrillation cohort study. Eur Heart J. 2012;33:1500–1510. doi: 10.1093/eurheartj/ehr488.
  8. Nielsen P.B., Larsen T.B., Skjøth F., Gorst-Rasmussen A., Rasmussen L.H., Lip G.Y. Restarting anticoagulant treatment after intracranial hemorrhage in patients with atrial fibrillation and ­the impact on recurrent stroke, mortality, and bleeding: a nationwide cohort study. Circulation. 2015;132:517–525. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.015735.
  9. Ottosen T.P., Grijota M., Hansen M.L., Brandes A., Damgaard D., Husted S.E. et al. Use of antithrombotic therapy and long-term clinical outcome among patients surviving intracerebral hemorrhage. Stroke. 2016;47:1837–1843. doi: 10.1161/STROKEAHA.116.012945.
  10. Steiner T., Al-Shahi Salman R., Beer R., Christensen H., Cordonnier C., Csiba L. et al; European Stroke Organisation. European Stroke Organisation (ESO) guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage. Int J Stroke. 2014;9:840–855. ­doi: 10.1111/ijs.12309.
  11. Hemphill J.C. 3rd, Greenberg S.M., Anderson C.S., Becker K., Bendok B.R., Cushman M. et al; American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Clinical Cardiology. Guidelines for the Management ­of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline ­for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2015;46:2032–2060. ­doi: 10.1161/STR.0000000000000069.
  12. Majeed A., Kim Y.K., Roberts R.S., Holmström M., Schulman S. Optimal timing of resumption of warfarin after intracranial hemorrhage. Stroke. 2010;41:2860–2866. doi: 10.1161/STROKEAHA.110.593087.
  13. Hawryluk G.W., Austin J.W., Furlan J.C., Lee J.B., O’Kelly C., Fehlings M.G. Management of anticoagulation following central nervous system hemorrhage in patients with high thromboembolic risk. J Thromb Haemost. 2010;8:1500–1508. doi: 10.1111/j.1538-7836.2010.03882.x.
  14. Riksstroke. Riksstroke årsrapport 2014 (annual report 2014). ­ http://www.riksstroke.org/wp-content/uploads/2015/12/Strokerapport_AKUTTIA_LR.pdf. Accessed January 19, 2016.
  15. Wettermark B., Hammar N., Fored C.M., MichaelFored C., Leimanis A., Otterblad Olausson P., et al. The new Swedish Prescribed Drug Register–opportunities for pharmacoepidemiological research ­and experience from the first six months. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2007;16:726–735. doi: 10.1002/pds.1294.
  16. Ludvigsson J.F., Andersson E., Ekbom A., Feychting M., Kim J.L., Reuterwall C., et al. External review and validation of the Swedish national inpatient register. BMC Public Health. 2011;11:450. ­doi: 10.1186/1471-2458-11-450.
  17. Statistics Sweden. Longitudinell integrationsdatabas för hälsoförsäkrings-och arbetsmarknadsstudier (LISA) (longitudinal integration database for Health Insurance and Labour Market Studies). http://www.Scb.Se/lisa. Accessed December 03, 2014.
  18. National Board of Health and Welfare. Dödsorsaksregistret(Cause ­of Death Registry). http://www.socialstyrelsen.se/register/dodsorsaksregistret. Accessed January 19, 2016.
  19. van Nieuwenhuizen K.M., van der Worp H.B., Algra A., Kappelle L.J., Rinkel G.J., van Gelder I.C., et al; APACHE-AF Investigators. Apixaban versus Antiplatelet drugs or no antithrombotic drugs after anticoagulation-associated intraCerebral HaEmorrhage in patients with Atrial Fibrillation (APACHE-AF): study protocol for a randomised controlled trial. Trials. 2015;16:393. doi: 10.1186/s13063-015-0898-4.
  20. Lip G.Y., Nieuwlaat R., Pisters R., Lane D.A., Crijns H.J. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism ­in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: ­the euro heart survey on atrial fibrillation. Chest. 2010;137:263–272. ­doi: 10.1378/chest.09-1584.
  21. Therneau T.M. A Package for Survival Analysis in S. R package version 2.38, 2015. http://CRAN.R-project.org/package=survival. Accessed January 19, 2016.
  22. Thomas L., & Reyes E. Tutorial: survival estimation for Cox regression models with time-varying coeffcients using SAS and R. J Stat Softw. 2014;61:1–23.
  23. Beyersmann J., Latouche A., Buchholz A., Schumacher M. Simulating competing risks data in survival analysis. Stat Med. 2009;28:956–971. doi: 10.1002/sim.3516.
  24. R Core Team. R: A language and environment for Statistical Computing. Vienna Austria: R Foundation for Statistical Computing; 2014.
  25. Staerk L., Lip G.Y., Olesen J.B., Fosbøl E.L., Pallisgaard J.L., Bonde A.N. et al. Stroke and recurrent haemorrhage associated with antithrombotic treatment after gastrointestinal bleeding in patients with atrial fibrillation: nationwide cohort study. BMJ. 2015;351:h5876.
  26. Apostolakis S., Lane D.A., Buller H., Lip G.Y. Comparison ­of the CHADS2, CHA2DS2-VASc and HAS-BLED scores ­for the prediction of clinically relevant bleeding in anticoagulated patients with atrial fibrillation: the AMADEUS trial. Thromb Haemost. 2013;110:1074–1079. doi: 10.1160/TH13-07-0552.
  27. Viswanathan A., Rakich S.M., Engel C., Snider R., Rosand J., Greenberg S.M. et al. Antiplatelet use after intracerebral hemorrhage. Neurology. 2006;66:206–209. doi: 10.1212/01.wnl.0000194267. 09060.77.
  28. Köster M., Asplund K., Johansson Å., Stegmayr B. Refinement of Swedish administrative registers to monitor stroke events ­on the national level. Neuroepidemiology. 2013;40:240–246. ­doi: 10.1159/000345953.


Похожие статьи


Бионика Медиа