Разнообразные тяжелые осложнения ишемического инсульта (ИИ) являются независимыми предикторами наступления неблагоприятного исхода [1]. Чаще всего у пациентов с ИИ развиваются пневмония и инфекции мочевыводящих путей [2, 3]. Результаты последних исследований свидетельствуют о том, что после инсульта развивается выраженная иммуносупрессия – причина развития инфекционных заболеваний [4, 5]. При этом страдает как врожденный, так и приобретенный иммунитет [6, 8]. Отличительными признаками иммуносупрессии после инсульта являются лимфоцитопения, снижение активности Тхелперов и моноцитов [6, 8]. Некоторые авторы считают, что предиктором развития инфекционных осложнений инсульта является объем очага инфаркта мозга [9, 10], а число Tлимфоцитов и цитотоксических Tлимфоцитов на момент поступления и на 2й день от начала инсульта обратно пропорционально объему очага инфаркта. Однако в другом исследовании статистически значимой связи между объемом очага инфаркта в качестве дихотомической переменной (пороговое значение составляло 20 мл) и содержанием Tлимфоцитов на протяжении 6 дней после инсульта не было [6]. Учитывая эти противоречия, мы изучали связь между размером очага инфаркта мозга и изменением содержания различных субпопуляций лейкоцитов в разные моменты времени. Кроме того, мы изучали взаимосвязь между размером очага инфаркта и экспрессией HLADR, являющейся маркером активности моноцитов [11]. Эта взаимосвязь является клинически значимой, поскольку уменьшение экспрессии HLADR на моноцитах после инсульта было связано с развитием инфекционных осложнений [6, 7, 12] и даже являлось независимым предиктором их развития (при оценке экспрессии HLADR в 1й день от начала инсульта) [13]. Кроме того, к другим независимым предикторам развития инфекционных осложнений после инсульта можно отнести следующие иммунологические показатели: относительное число лимфоцитов и абсолютное число Tлимфоцитов в 1й день после инсульта [7], а также уровень экспрессии фактора некроза опухоли α (ФНО-α) при поступлении, при оценке in vitro после стимуляции цельной крови липополисахаридом [6]. Таким образом, с целью выявления независимых ранних предикторов развития инфекционных осложнений после инсульта мы провели многофакторные регрессионные анализы.

Материалы и методы

Все этапы исследования выполняли только после получения информированного согласия пациентов в соответствии с протоколом, утвержденным независимым локальным этическим комитетом медицинского факультета Хайдельбергского Университета. В исследовании приняли участие 50 пациентов с острым ИИ, развившимся в течение 12 часов до включения их в исследование. Контрольную группу (n=40) составили пациенты, которым было рекомендовано оперативное вмешательство по поводу катаракты, и не имевшие в анамнезе указаний на перенесенные инсульт, инфаркт миокарда или заболевания периферических артерий. Пациентов с клиническими признаками инфекционного заболевания при поступлении, малым инсультом (оценка по шкале NIH менее 3 баллов) и известными заболеваниями иммунной системы из исследования исключали. Клинический диагноз ИИ подтверждали с помощью методов нейровизуализации – компьютерной (КТ) или магнитнорезонансной томографии (МРТ). Взятие крови осуществляли при поступлении (среднее время после появления первых симптомов инсульта — 6,5 часов; стандартное отклонение [СО]=0,7 часа), в 1й день от начала инсульта (28,7±1,1 часа) и на 4й день (105±3,4 часа). В течение 24–36 часов после поступления пациентам выполняли КТ (n=33) или МРТ (n=17). В стационаре диагноз инфекционного заболевания выставляли при наличии следующих двух критериев: (1) характерных для инфекционного заболевания клинических симптомов, лабораторных признаков или данных лучевых методов исследования (например, симптомов инфекции мочевыводящих путей, продуктивном кашле, плевральной боли, одышки, тахипноэ, лихорадки, роста патогенных микроорганизмов на питательной среде, лейкопении – менее 4х109/л или лейкоцитоза – более 12х109/л, инфильтрата на рентгенограмме грудной клетки); (2) содержания C-реактивного белка в сыворотке крови менее 50 мг/мл.

Мультиспиральную КТ выполняли на томографе Somatom16 (Siemens Medical Systems), МРТ –на аппарате с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл или 3 Тл (MRSymphony, MRTRIO, Siemens Medical Systems). КТ или МРТ в течение 24–36 часов мы выполняли с целью измерения объема очага ишемического повреждения (программа OSIRIS 4.19, University Hospital Geneva)., Была вычислена медиана объемов очагов инфарктов (36,9 мл) в качестве порогового значения для разделения всех пациентов на 2 группы в зависимости от объема очага ИИ. Содержание различных субпопуляций лейкоцитов определяли, используя стандартный метод – подсчет лейкоцитарной формулы. Субпопуляции лимфоцитов оценивали методом клеточного сортинга с активированной флуоресценцией на аппарате FACScalibur (Becton Dickinson) с использованием трехцветного анализатора с гейтированием по CD45 [14] со следующими антителами: CD3FITC, CD4PE, CD8PE, CD19PE, CD56PE, CD45PECy5 (Becton Dickinson). Абсолютное число клеток различных субпопуляций лимфоцитов мы подсчитывали путем умножения полученных относительных величин на абсолютное число лимфоцитов. Количественную оценку уровня экспрессии HLADR проводили с помощью набора QuantiBRITE AntiHLADRPE/AntiMonocytePerCPCy 5.5 в соответствии с инструкцией изготовителя (Becton Dickinson). Стимуляцию моноцитов invitroвыполняли на цельной крови в первые 2 часа после ее взятия с использованием раствора высокоочищенного липополисахарида бактерии Salmonella Minnesota с концентрацией 100 нг/мл (HL63, S-форма, получена от U. Seydel, Borstel) в течение 24 часов при температуре 37˚C и в атмосфере с содержанием 5% СО2. Уровень секреции ФНО-α измеряли в бесклеточном супернатанте с помощью ферментсвязанного иммуносорбентного анализа (ELISA) (OptEIA, BD Pharmingen). Статистический анализ выполняли с помощью программного обеспечения SPSS 17.0, Stata 9 и MATLAB 7.0 для Windows. Данные о содержании различных субпопуляций лейкоцитов и об уровне экспрессии HLADR в разные моменты времени были проанализированы с использованием общих линейных моделей. Сначала вычислили общую F-статистику, в т. ч. оценили основные эффекты и взаимодействия. Статистически значимыми считались значения двустороннего p<0,05. Был проведен post hoc анализ основных и простых основных эффектов только для статистически значимых основных взаимодействий с использованием поправок при множественном сравнении (поправка Бонферрони, Даннета T3) в случае необходимости, в зависимости от однородности дисперсии в группе. Для определения прогностических факторов развития инфекционных осложнений мы использовали многофакторную логистическую регрессию. Отбор параметров был проведен методом пошагового “вперед/назад” анализа. Мы выбрали следующие коварианты: содержание T-лимфоцитов, относительное число лимфоцитов и абсолютный уровень экспрессии HLADR на моноцитах в 1й день после инсульта, оценка по шкале NIH при поступлении, объем очага инфаркта, сторона поражения головного мозга, локализация инфаркта (кортикальный/субкортикальный), возраст и пол. Возраст и пол необходимо было оставить в конечной модели. Отношения шансов (ОШ) для таких ковариантов, как оценка по шкале NIH и объем очага инфаркта, мы рассчитали для числа баллов и объема в мл соответственно.

Результаты

Пациенты

В исследовании приняли участие 50 пациентов с острым ИИ. У 17 пациентов был инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии, у 23 – в бассейне правой средней мозговой артерии, у 2 – обширный инсульт в бассейне левой передней мозговой артерии, у 2 – обширный инсульт в бассейне правой передней мозговой артерии, у 1 был инсульт в бассейне левой передней мозговой артерии и у 5 – ИИ в вертебральнобазилярном бассейне. Согласно критериям TOAST, причинами инсульта у пациентов, принявших участие в исследовании, были кардиогенная эмболия (50%), атеросклероз крупных артерий (14%), расслоение стенки артерии (6%), неизвестная причина (30%). Характеристики пациентов представлены в таблице.

(Таблица.Характеристика участников исследования)

Динамика содержания различных видов лейкоцитов и лимфоцитов после ишемического инсульта

У пациентов с ИИ содержание нейтрофилов при поступлении и в 1й день после инсульта было выше, чем в контрольной группе (рис. 1А). Статистически значимых изменений в числе лимфоцитов после инсульта при сравнении результатов между группами, а также в рамках основной группы не выявили (рис. 1Б). Различий в содержании моноцитов между группами пациентов также не выявили. Однако у пациентов с ИИ содержание моноцитов в 1й и 4й дни после инсульта было выше, чем в момент поступления (рис. 1В). У пациентов с ИИ содержание базофилов в 1й день после инсульта было ниже, чем у пациентов контрольной группы (рис. 1Г). Статистически значимых изменений числа эозинофилов и тромбоцитов после инсульта не было (рис. 1Д и 1Е). Среднее содержание различных субпопуляций лейкоцитов (во всех анализах) в контрольной и основной группах не выходило за пределы нормы. При сравнении числа клеток из разных субпопуляций лимфоцитов между группами выявили статистически значимые различия лишь в отношении НК; при этом снижение содержания этих клеток произошло в 1й и 4й дни от начала инсульта (рис. 2Б). Статистически значимых различий в содержании клеток среди участников основной группы не наблюдалось. Однако мы отметили общую тенденцию к снижению уровня субпопуляций лимфоцитов, особенно в 1й день после инсульта. Среднее содержание разных субпопуляций лимфоцитов (во всех анализах) у пациентов контрольной и основной групп не выходило за пределы нормы.

(Рисунок 1.Число лейкоцитов различных субпопуляций у пациентов основной (темные столбики) и контрольной (светлые столбики) групп.
Содержание нейтрофилов было высоким при поступлении и в 1-й день после инсульта (А). Различий в общем числе лимфоцитов у пациентов обеих групп не наблюдалось (Б). Различий в содержании моноцитов также не было, однако их число у пациентов основной группы возрастало с течением времени (В). Содержание базофилов в 1-й день после инсульта снизилось (Г). Изменения числа эозинофилов и тромбоцитов не наблюдалось (Д и Е). Столбиками обозначено среднее содержание/нл крови ± СО. Статистически значимые различия отмечены пересекающимися линиями (p<0,05). Границы нормы для местной лаборатории отмечены пунктирными линиями.)

(Рисунок 2. Уровень субпопуляций лимфоцитов у пациентов основной (темные столбики) и контрольной (светлые столбики) групп.
Число NK-клеток снизилось в 1-й день и 4-й дниьь после инсульта (Б). Для других субпопуляций лимфоцитов, а именно B-лимфоцитов (А), T-лимфоцитов (Г), Th-клеток (Д), цитотоксических T-лимфоцитов (Е) и NKT-клеток (В) отметили тенденцию к снижению их уровня, особенно в 1-й день после инсульта. Столбиками обозначено среднее содержание/нл крови ± СО. Статистически значимые различия
отмечены пересекающимися линиями (p<0,05). Границы нормы [20] отмечены пунктирными линиями.)

Тяжесть инсульта как фактор изменения числа различных субпопуляций лейкоцитов и развития инфекционных осложнений

За время нахождения в стационаре (6 дней, межквартильный размах [МКР] от 4 до 11 дней) инфекции дыхательных путей развились у 36% пациентов, а инфекции мочевыводящих путей — у 14% пациентов. У пациентов с инфекционными осложнениями исходная оценка по шкале NIH была выше (16 баллов при МКР от 13 до 19 баллов по сравнению с 8 баллами при МКР от 5 до 13 баллов), а объем очага инфаркта мозга – больше (152,3 мл, СО=116,7) по сравнению с 21,6 мл (СО=27,3) соответственно. Между оценкой по шкале NIH и объемом очага инфаркта выявили существенную корреляционную связь (коэффициент ранговой корреляции Спирмена [r]=0,71, p<0,001).

По результатам проведения многофакторной логистической регрессии (коварианты в конечной модели: оценка по шкале NIH, возраст, пол) исходная оценка по шкале NIH была независимым предиктором развития инфекций дыхательных путей (ОШ=1,4, 95% ДИ от 1,2 до 1,7; R2 [по Нагелькерке]=0,52). Замена показателей исходной оценки по шкале NIH на значения объема очага инфаркта мозга привела к более полному соответствию модели (ОШ=1,03 при 95% ДИ от 1,01 до 1,04; R2=0,7; дополнительный рис. IA см. online на сайте http://stroke.ahajournals.org). Однако ни оценка по шкале NIH, ни объем инфаркта при поступлении не были независимыми предикторами развития инфекций мочевыводящих путей. Поскольку, по нашим данным, объем очага инфаркта был наиболее достоверным ранним предиктором развития инфекций дыхательных путей, мы изучили влияние изменений объема очага инфаркта на содержание различных субпопуляций лейкоцитов. В зависимости от объема (маленький или большой) очага инфаркта мозга всех участников исследования мы разделили на группы, используя для этого в качестве порогового значения медиану объема инфаркта (чувствительность 82% и специфичность 79% при прогнозировании развития инфекционных осложнений; дополнительный рис. IB см. online). В отличие от пациентов с небольшим объемом очага инфаркта, у пациентов с большим объемом инфаркта рост числа нейтрофилов в 1й день после инсульта был более значительным и сохранялся до 4го дня. Кроме того, содержание нейтрофилов у пациентов с большим объемом инфаркта нарастало от момента поступления в клинику до первого дня после инсульта, а средние значения превышали верхнюю границу нормы (рис. 3А). Содержание моноцитов не зависело от объема инфаркта (рис. 3Б). У пациентов с большим объемом инфаркта содержание лимфоцитов в 1й и 4й дни после инсульта (рис. 3В), B-лимфоцитов при поступлении и на 4й день после инсульта (рис. 3Г) и T-лимфоцитов на 4й день после инсульта (рис. 3Д) было меньшим по сравнению с пациентами, имеющими очаг инфаркта мозга маленького объема. Значительное снижение уровня НК в 1й и 4й дни после инсульта (рис. 3Е) было более выражено у пациентов с инфарктом большого объема. Однако эти данные статистически недостоверны, возможно, в силу отсутствия достаточной статистической мощности исследования (основные зависимости представлены на рис. 2Б).

(Рисунок 3. Взаимосвязь между объемом инфаркта и уровнем содержания субпопуляций лейкоцитов. Все пациенты основной группы разделены на группы с небольшим объемом инфаркта (серые столбики) и большим объемом инфаркта (темные столбики). Данные для пациентов контрольной группы приведены в белых столбиках. В отличие от пациентов с инсульта маленького объема, повышение
уровня содержания нейтрофилов в 1-й день после инсульта у пациентов с большим объемом инфаркта было выражено более значительно и сохранялось на 4-й день (А). Число моноцитов повышалось с течением времени и не зависело от объема инфаркта (Б). Число лимфоцитов в 1-й день и 4-й дни после инсульта было обратно пропорционально объему очага (В). У пациентов с большим объемом
инфаркта число B-лимфоцитов при поступлении и на 4-й день после инсульта (Г) и число T-лимфоцитов на 4-й день после инсульта (Д) было меньше. Различий в числе NK-клеток у пациентов с разным объемом инфаркта не наблюдалось (Е). Столбиками обозначено среднее содержание/нл крови ± СО. Статистически значимые различия отмечены пересекающимися линиями (p<0,05). Границы нормы [20] отмечены пунктирными линиями.)

Увеличение содержания моноцитов после инсульта

и снижение их активности

Несмотря на возрастание численности моноцитов после инсульта, их активность, по результатам оценки экспрессии HLADR, снизилась. По сравнению с пациентами контрольной группы, у пациентов с большим объемом инфаркта и, в меньшей степени, у пациентов с небольшим объемом инфаркта, экспрессия HLADR в течение 4 дней после инсульта постепенно снижалась (рис. 4А). Экспрессия HLADR на 4й день у пациентов с большим объемом инфаркта была значительно ниже, чем на момент поступления. Кроме того, у пациентов с большим объемом очага инфаркта в 1й и на 4й дни после инсульта уровни экспрессии были ниже, чем у пациентов с небольшим объемом очага инфаркта. При анализе взаимосвязи между экспрессией HLADR и временем, прошедшим от начала заболевания, мы обнаружили резкое снижение уровня экспрессии, особенно у пациентов с большим объемом инфаркта (рис. 4Б). Для определения влияния снижения уровня экспрессии HLADR на риск развития инфекционных осложнений мы выполнили анализ рабочей характеристической кривой, предполагающий более точную классификацию инфекционных осложнений (чувствительность 86%, специфичность 83%), при этом использовали 9000 молекул HLADR на моноците, а временнoе окно от появления первых симптомов инсульта расширили до 24 часов (рис. 4В). Критерием снижения активности моноцитов было снижение синтеза ФНО-α in vitro под воздействием липополисахарида в течение первых 4 дней после инсульта (рис. 4Г). Кроме того, у пациентов с большим объемом очага инсульта высвобождение ФНО-α на 4й день после инсульта было ниже, чем у пациентов с небольшим объемом очага.

(Рисунок 4.Уровень экспрессии HLA-DR на моноцитах. Всех пациентов основной группы мы разделили на группы с небольшим объемом инфаркта (серые столбики) и большим объемом инфаркта (темные столбики). Данные для пациентов контрольной группы приведены в белых столбиках. За время наблюдения экспрессия HLA-DR у пациентов с большим объемом инфаркта заметно уменьшилась (А и Б). Столбиками обозначено среднее ± СО. Статистически значимые различия отмечены пересекающимися линиями (p<0,05). Различия в уровне экспрессии HLA-DR у пациентов контрольной и основной групп во всех временных точках были статистически значимыми (p<0,05) и не отмечены пересекающимися линиями. Мы обнаружили, что снижение уровня экспрессии HLA-DR происходит быстро (Б). Используя в качестве пограничной величины число молекул HLA-DR на моноците (9000) и время от появления первых симптомов инсульта (более 24 часов), мы провели анализ рабочей характеристической кривой, чувствительность которой в отношении четкой классификации инфек-
ций составила 86%, а специфичность — 83% (В). Активность моноцитов in vitro в виде снижения продукции ФНО-α под воздействием липополисахарида была существенно ниже в течение первых 4 дней у пациентов с ИИ (p<0,05 все участники исследования/пациенты контрольной группы; Г). Кроме того, у пациентов с большим объемом очага инфаркта (незакрашенные значки) высвобождение ФНО-α на 4-й день после инсульта было ниже, чем у пациентов с небольшим объемом очага инфаркта (закрашенные значки).

Обсуждение

Результаты ранее проведенных исследований с участием людей свидетельствуют о том, что после острого ИИ в организме человека развивается иммуносупрессия, которая преимущественно проявляется в изменении содержания лимфоцитов, в виде нарушений функций T-лимфоцитов и снижении активности моноцитов [6–8, 12, 13]. Кроме того, было показано, что иммунологические показатели, такие как снижение продукции ФНО-α под воздействием липополисахарида in vitro на момент поступления пациента в стационар [6], уменьшение относительного числа лимфоцитов и T-лимфоцитов в 1й день после инсульта [7] и снижение уровня экспрессии HLADR на моноцитах в 1й день после инсульта [13] были независимыми предикторами развития инфекционных осложнений. Однако в нашем исследовании статистически значимого уменьшения общего содержания лимфоцитов после инсульта не наблюдалось. Тем не менее, после внесения поправок на возраст, пол и время взятия образцов крови (данные не представлены) мы обнаружили, что содержание лимфоцитов было обратно пропорционально объему очага инфаркта мозга, определенному по данным КТ/МРТ, выполненных через 24–36 часов от начала инсульта. В подтверждение этому, после разделения пациентов на 2 группы в зависимости от объема очага инфаркта мы установили, что у пациентов с большим объемом очага инфаркта в 1й и 4й дни после инсульта наблюдалось снижение уровня содержания лимфоцитов, а также снижение уровня T-лимфоцитов на 4й день. Таким образом, полученные результаты достоверно подтверждают тот факт, что число лимфоцитов обратно пропорционально объему очага инфаркта. Однако наши выводы расходятся с данными предыдущих исследований (например, с данными о том, что число T-лимфоцитов не имеет обратной связи с объемом очага инфаркта мозга) [7]. Отсутствие лимфоцитопении после инсульта в нашем исследовании может быть связано с тем, что у большинства пациентов объемы инфарктов были небольшими. Однако медиана объема инфаркта (36,9 мл) соответствует пределам, определенным в качестве пороговых значений в ранее проведенных исследованиях (172 мл [7], 20,5 мл [8]). Таким образом, полученные результаты позволяют предположить, что среди других критериев (например, тяжести инсульта) объем инфаркта является единственным фактором, который влияет на развитие лимфоцитопении после инсульта. А локализация очага инфаркта (правое или левое полушарие большого мозга, кортикальный или субкортикальный) не является независимым фактором, влияющим на изменение содержания лимфоцитов, что согласуется с данными недавно опубликованного экспериментального исследования [16]. Другой причиной отсутствия лимфоцитопении у участников нашего исследования является относительно низкий уровень содержания лимфоцитов у пациентов контрольной группы (1,58х109/л) по сравнению с другими данными других исследований (2х109/нл) [7]. В отличие от предыдущих исследований [6–8], в нашем исследовании мы не наблюдали снижения числа лимфоцитов при поступлении; что может быть обусловлено временем взятия крови (т. е. от времени взятия крови – отсроченного или раннего, зависит степень выраженности лимфоцитопении). Средний промежуток времени от момента начала инсульта до взятия крови составил 6,5 часов. В одном из исследований взятие крови у 72% пациентов проводили в первые 4 часа [8]. В двух других исследованиях точное время указано не было (менее 12 часов [7], менее 22 часов [6]). В противовес данным других исследований [6, 7], в нашем исследовании наиболее выраженным было уменьшение содержания НК, что соответствует данным доклинических исследований, согласно которым уменьшение числа НК являлось фактором риска развития септицемии у мышей [17]. Кроме того, в ранние сроки после инсульта ни у одного из пациентов мы не обнаружили снижения числа B-лимфоцитов [8]. Тем не менее, при поступлении и на 4й день после инсульта содержание B-лимфоцитов было обратно пропорционально объему очага инфаркта.

Полученные результаты не подтверждают выводы последних исследований, согласно которым относительное число лимфоцитов и абсолютное число T-лимфоцитов в 1й день после инсульта являются независимыми предикторами развития инфекционных осложнений (с учетом тяжести инсульта и объема очага инфаркта мозга [7]). В качестве другого вероятного предиктора мы также изучали динамику снижения активности ФНО-α in vitro при поступлении. Мы наблюдали достоверное уменьшение высвобождения ФНО-α in vitro в основной группе по сравнению с контрольной. Однако очевидных различий в исходных показателях пациентов с инфекционными осложнениями или без них мы не наблюдали. Мы рассматривали снижение экспрессии HLADR на моноцитах в 1й день после инсульта в качестве еще одного независимого и раннего предиктора развития инфекционных осложнений [13]. В однофакторном анализе мы смогли подтвердить снижение уровня экспрессии у пациентов, у которых впоследствии развилось инфекционное заболевание. Однако после учета объема очага инфаркта эта взаимосвязь стала неочевидной. Снижение экспрессии HLADR в первые 4 дня от начала инсульта было достоверным и независимо связанным с развитием инфекционных осложнений. Тем не менее, по нашим данным, наиболее достоверным ранним предиктором развития инфекционных осложнений после инсульта являлся объем очага инфаркта мозга.

Данные об изменении числа моноцитов после инсульта достаточно противоречивы [6, 7, 18, 19]. Как и в трех предыдущих исследованиях, мы обнаружили увеличение содержания моноцитов после инсульта [7, 18, 19]. Однако уровни содержания моноцитов у пациентов контрольной и основной групп не различались. Кроме того, изменение содержания моноцитов не зависело от объема инфаркта, тогда как их активность заметно снижалась у пациентов с большим объемом инфаркта. Этот факт свидетельствует о том, что увеличение числа моноцитов после инсульта является характерным проявлением нарушений в работе иммунной системы, тогда как снижение активности моноцитов (уменьшение ответной реакции при воздействии липополисахарида) наблюдали у пациентов с большим объемом очага инфаркта. Недостатком нашего исследования является небольшой размер выборки, хотя число пациентов контрольной группы сравнимо с таковым в предыдущих исследованиях (n=40 в нашем исследовании и 30 [6], 14 [7] и 12 [8]). Число участников контрольной группы мы выбрали правильно, поскольку содержание лейкоцитов различных субпопуляций и уровень экспрессии HLADR широко варьировались в пределах нормы. Пациенты с ИИ представляют собой неоднородную группу. Следовательно, тип инсульта, а также связанные с ним факторы риска могут способствовать развитию иммунологических нарушений, что имеет особое значение при объеме нашей выборки. Еще одним недостатком исследования является различие в методах определения объема очага инфаркта мозга (по данным КТ или МРТ). И наконец, период наблюдения был слишком коротким и не позволил определить взаимосвязи между отдаленным клиническим исходом и объемом инфаркта, иммунологическими нарушениями и наличием инфекционных осложнений. Таким образом, в ходе исследования мы выяснили, что степень выраженности лимфоцитопении и нарушения функций моноцитов – показателей, являющихся факторами риска развития инфекционных осложнений, зависит от объема очага инфаркта. Поскольку размер очага инфаркта является наиболее постоянным ранним предиктором развития инфекционных заболеваний после инсульта, он позволяет выявить пациентов с высоким риском развития инфекционных осложнений.

Источники финансирования

Финансирование исследования осуществлялось за счет гранта Else Kroner Fresenius Stiftung для R. Veltkamp. R. Veltkamp получает стипендию, учрежденную в память об Else Kroner.