Журнал "STROKE" » Ночное апноэ у пациентов с транзиторной ишемической атакой и малым инсультом: возможно ли снизить риск развития повторного инсульта?

Ночное апноэ у пациентов с транзиторной ишемической атакой и малым инсультом: возможно ли снизить риск развития повторного инсульта?

В. Чан, С.Б. Коуттс, П. Хэнли

Предпосылки и цель исследования. У пациентов с транзиторными ишемическими атаками (ТИА) и малым инсультом риск развития повторного инсульта очень высок. Синдром обструктивного ночного апноэ (СОНА) может привести к повышению этого риска. Цель исследования заключалась в определении распространенности и тяжести СОНА и его клинических проявлений в этой популяции. Методы. Пациентам с ТИА и малым инсультом предлагали заполнить анкету и пройти ночной кардиопульмональный мониторинг для диагностики СОНА и связанной с ним ночной гипоксией. Результаты. Шестьдесят шесть пациентов завершили исследование, у 62% из них диагностировали СОНА (индекс дыхательной недостаточности >5). У 44% из этих пациентов был умеренный или тяжелый СОНА (индекс дыхательной недостаточности >15), связанный с выраженной ночной гипоксией. У большинства пациентов не было типичных клинических признаков СОНА, таких как ожирение и сонливость в дневное время. Выводы. У пациентов с ТИА и малым инсультом часто встречается СОНА и связанная с ним гипоксия. Атипичные клинические проявления СОНА в этой группе пациентов могут привести к затруднению в распознавании и лечении заболевания. Для изучения влияния проводимого лечения СОНА на риск развития повторного инсульта необходимо проведение дальнейших исследований.

Ключевые слова: апноэ во сне, гипоксия, инсульт

Поскольку у пациентов, перенесших транзиторную ишемическую атаку (ТИА) или малый инсульт, повышен риск развития повторного инсульта [1], для развития новых методов лечения решающую роль играет выявление новых факторов, которые могут приводить к повышению этого риска, таких как синдром обструктивного ночного апноэ (СОНА). Цель данного исследования заключалась в изучении распространенности и тяжести СОНА в этой группе пациентов для описания их клинического профиля и сравнения неврологических исходов через 3 месяца.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ФОРМИРОВАНИЕ ВЫБОРКИ

Проводили скрининг среди пациентов, госпитализированных по поводу ТИА или малого инсульта (оценка по шкале NIH <6 баллов). Всем пациентам проводили лечение ТИА или малого инсульта по общепринятой схеме. Все пациенты дали письменное информированное согласие на участие в исследовании, которое было одобрено локальным Комитетом по этике.

НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Оценку неврологического дефицита проводили с использованием шкалы National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS). Для оценки функционального статуса использовали модифицированную шкалу Рэнкина (МШР).

АНКЕТЫ ДЛЯ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА СНА

Все пациенты заполняли анкеты, в которых были заданы вопросы относительно их истории болезни и сонливости (оценка по Шкале сонливости Эпворса >10 баллов) [2].

НОЧНОЙ КАРДИОПУЛЬМОНАЛЬНЫЙ МОНИТОРИНГ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ НОЧНОГО АПНОЭ

Ночной кардиопульмональный мониторинг (Remmers Sleep Recorder, Saga Tech) проводили на дому или в условиях стационара. Используемое устройство непрерывно регистрировало уровень насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом, вариабельность сердечного ритма, поток воздуха, наличие храпа и положение тела. Индекс дыхательной недостаточности (ИДН) рассчитали путем деления числа эпизодов снижения насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом более чем на 4% на продолжительность записи. Выделяли легкую (5≤ИДН<15), умеренную(15≤ИДН<30) и тяжелую (ИДН≥30) степени ночного апноэ [3]. Апноэ классифицировали как центральное (дыхание Чейн-Стокса – ДЧС) или обструктивное (СОНА) на основании изучения по записям характера изменений потока воздуха. Тяжесть ночной гипоксии количественно оценивали по длительности уровня насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом <90% во время записи.

ПОСЛЕДУЮЩЕЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Через 3 месяца специалист по лечению инсульта проводил повторное обследование пациентов, во время которого вновь оценивал неврологическое состояние по шкалам NIH и МШР, а также, согласно результатам нейровизуализации, проводил классификацию инсультов по типам (геморрагический или ишемический). Патогенетические варианты ишемических инсультов затем классифицировали, согласно критериям TOAST [4]. Пациентов с ИДН >5 также повторно обследовали в клинике сна через 3 месяца после инсульта и проводили ночной кардиопульмональный мониторинг.

СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

Данные представлены в виде “среднее значение ±СО”. Для сравнения непрерывных переменных между двумя группами использовали непарный t-тест, а односторонний дисперсионный анализ с апостериорным критерием Тьюки (α=0,05) использовали для сравнения трех групп данных. Сравнения категориальных значений проводили с помощью критерия хи-квадрат, анализ сопряженности по таблицам 2х2 выполняли с помощью точного критерия Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ

ОТБОР ПАЦИЕНТОВ

Критериям включения соответствовали 213 пациентов, 140 пациентам предложили принять участие в исследовании, 84 из них дали свое согласие. Восемнадцать пациентов исключили из-за проблем с кардиопульмональным мониторингом. Шестьдесят шесть пациентов завершили исследование, у всех из них были ТИА или ишемический инсульт.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ НОЧНОГО АПНОЭ

У 47 (71%) пациентов зарегистрировали ночное апноэ (ИДН >5), из которых в 41 (87%) случае был СОНА, а в 6 (13%) – ДЧС (см. рисунок). В группе из 41 пациента с СОНА легкая степень СОНА была зарегистрирована в 56% случаев, средняя – в 24%, тяжелая – в 20%. Распространенность СОНА была выше у пациентов с исходной оценкой по шкале NIH>0 баллов (68%) по сравнению с оценкой по шкале NIH 0 баллов (32%; р<0,001). У пациентов с СОНА ночная гипоксия была более выражена, чем у пациентов без апноэ, особенно при умеренной и тяжелой степени СОНА (таблицы 1 и 2).

Распространенность и тяжесть ночного апноэ у всех пациентов

Рисунок. Распространенность и тяжесть ночного апноэ у всех пациентов.

Таблица 1. Ночная гипоксия у всех пациентов с СОНА (ИДН >5)

Примечание. СОНА – синдром обструктивного ночного апноэ, ИДН – индекс дыхательной недостаточности; SaO2 – насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом.

Таблица 2. Ночная гипоксия при умеренном и тяжелом СОНА (ИДН >15)

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ

Среди пациентов с СОНА чаще встречались мужчины, лица с избыточной массой тела, большой окружностью шеи и артериальной гипертензией, чем среди пациентов без апноэ (таблица 3). Большинство пациентов с СОНА не отмечали выраженной сонливости в дневное время (оценка по Шкале сонливости Эпворса >10 баллов). Хотя среди пациентов с СОНА частота выявления эпизодов апноэ была выше, различий между группами в частоте храпа, приступов ночного удушья или неосвежающего сна не выявили.

Таблица 3. Клинический профиль и ночные симптомы у всех пациентов

Примечание. ДЧС – дыхание Чейн-Стокса, ШСЭ – шкала сонливости Эпворса, СОНА – синдром обструктивного ночного апноэ

СВЯЗЬ МЕЖДУ НОЧНЫМ АПНОЭ И ТИА ИЛИ МАЛЫМ ИНСУЛЬТОМ

У пациентов с СОНА через 3 месяца после малого инсульта средний ИДН существенно не изменился (от 19,4±15,7 до 18,7±16,9; n=30). Различий между изменениями в оценке по шкалам NIH и МШР на исходном уровне и через 3 месяца не выявили. Что касается этиологии инсульта, в группе пациентов с СОНА отметили более высокую распространенность поражений мелких сосудов по сравнению с пациентами без апноэ (20 и 11% соответственно; р<0,0001).

ОБСУЖДЕНИЕ

У пациентов с ТИА и малым инсультом обнаружена высокая распространенность ночного апноэ (71%), преимущественно в виде СОНА (85%). Большинство пациентов с СОНА не имели типичных клинических признаков и таких симптомов, как ожирение и сонливость в дневное время.Через 3 месяца, после регресса неврологического дефицита СОНА все еще сохранялся. Это подтверждает мнение о том, что СОНА предшествовал началу развития малого инсульта или ТИА и что СОНА является негативным фактором патогенеза этих заболеваний. Поскольку считается, что осложнения СОНА со стороны сердечно-сосудистой системы развиваются опосредованно под влиянием ночной гипоксии [5], мы количественно рассчитали продолжительность воздействия гипоксии у пациентов с СОНА и обнаружили, что она была значительной, особенно у пациентов с умеренным или тяжелым СОНА. Необходимы дальнейшие исследования этой группы пациентов для определения влияния диагностики и лечения СОНА на возможность снижения риска развития повторного инсульта.

Литература

1. Giles M.F., Rothwell P.M. Risk of stroke early after transient ischaemic attack: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2007;6:1063–1072.
2. Johns M.W. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale. Sleep. 1991;14:540–545.
3. American Academy of Sleep Medicine. Sleep related breathing disorders in adults: Recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. The report of an American Academy of Sleep medicine Task Force. Sleep. 1999;22:667–689.
4. Adams H.P. Jr, Bendixen B.H., Kappelle L.J., Biller J., Love B.B., Gordon D.L., Marsh E.E. 3rd. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke. 1993;24:35–41.
5. Foster G.E., Poulin M.J., Hanly P.J. Intermittent hypoxia and vascular function: implications for obstructive sleep apnoea. Exp Physiol. 2007;92:51–65.