У пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием (САК) может развиться отсроченный очаговый неврологический дефицит и/или появиться общемозговая симптоматика, связанные с церебральной ишемией [1]. В случае, когда церебральный кровоток (CBF) не в состоянии обеспечить адекватное поступление кислорода (DO2) в головной мозг, нарушается метаболизм клеток, и если не происходит быстрого восстановления поступления кислорода, наступает ишемическая гибель клеток. Одним из самых серьезных предикторов неблагоприятного исхода после САК является развитие ишемического инсульта как результат такой критической церебральной ишемии [2].

Классическая отсроченная ишемия головного мозга связана с анатомическим сужением проксимальных отделов церебральных артерий, и этот процесс часто осложняет течение заболевания у пациентов с САК [3]. Катетерная ангиография позволяет наиболее точно оценить такой спазм сосудов, выраженность которого может в значительной степени нарушать кровоток в церебральных сосудах [4]. Предполагаемая взаимосвязь вазоспазма и ишемии является обоснованием для мониторинга и лечения спазма сосудов с целью профилактики развития ишемического инсульта [5]. Тем не менее причинная связь между этой распространенной сосудистой аномалией и гипоперфузией мозга не была четко установлена. Инфаркт развивается и при отсутствии выраженного спазма проксимальных отделов сосудов, а методы лечения, направленные на купирование вазоспазма, обнаруженного при ангиографии, не всегда приводят к уменьшению ишемического повреждения головного мозга [6, 7]. Другие факторы, такие как нарушение ауторегуляции, тромбоз или спазм сосудов микроциркуляторного русла, а также кортикальная распространяющаяся депрессия могут быть альтернативным объяснением снижения CBF и способствуют развитию отсроченной церебральной ишемии [8, 9].

Для оценки связи между региональной гипоперфузией и спазмом сосудов по данным ангиографии использовали позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ). Главная цель исследования заключалась в определении частоты развития церебральной гипоперфузии и олигемии независимо от спазма сосудов.

МЕТОДЫ

Отбор пациентов

Из базы данных результатов ПЭТ выбирали пациентов, которые соответствовали следующим критериям: (1) аневризматическое САК, (2) проведение ПЭТ в период риска развития отсроченной церебральной ишемии и спазма сосудов (4–14-й дни от начала САК), (3) проведение церебральной катетерной ангиографии в течение суток после ПЭТ. Включили пациентов с и без вазоспазма и/или неврологического дефицита, обусловленного ишемией. Комитет Human Research Protection Office and Radioactive Drugs Research Committee Вашингтонской университетской медицинской школы одобрил все протоколы ПЭТ. Информированное согласие было получено от каждого пациента или его законного представителя.

Ведение пациентов

Всем пациентам с разорвавшимися аневризмами вначале провели катетерную ангиографию, а затем в течение 24 часов после поступления начинали лечение. Все пациенты получали перорально нимодипин, состояние эуволемии поддерживали путем внутривенных инфузий с целью сохранения баланса между поступившей и выделившейся жидкостью; профилактическую антигиперволемическую/гипотензивную терапию не назначали. Появление нового неврологического дефицита или ухудшение существующего быстро оценивали, и при отсутствии установленной альтернативной причины пациентам выполняли церебральную ангиографию. При отсутствии ухудшения состояния всем пациентам выполнили церебральную ангиографию в среднем через 7 дней от начала САК. Стимуляцию гемодинамики (в первую очередь — индуцированную гипертензию) начинали в случаях предполагаемой ишемической природы развития неврологического дефицита в ожидании ангиографического подтверждения спазма сосудов (несмотря на то что перед началом индуцированной гипертензии в ряде случаев в рамках протокола исследования проводили ПЭТ).

Сбор данных и оценка результатов ангиографии

Клинические данные регистрировали на момент поступления и в день проведения ПЭТ, в т. ч. Оценку по шкале комы Глазго и оценку по шкале Всемирной федерации нейрохирургических обществ [10]. C помощью компьютерной томографии (КТ) при поступлении определяли содержание крови в субарахноидальном пространстве с использованием шкалы Фишера [11]. Результаты церебральной ангиографии, выполненной в течение 24 часов после ПЭТ, ретроспективно оценивал один обученный эксперт, ослепленный относительно данных ПЭТ.

Измеряли диаметр каждой крупной внутричерепной артерии (например, дистального отдела внутренней сонной артерии, позвоночной, основной и проксимального отдела средней мозговой артерии [СМА, сегмент M1], передней мозговой артерии [ПМА; сегмент A1], и задней мозговой артерии [ЗМА, сегмент P1]), и рассчитывали процент стеноза по сравнению с его диаметром на исходной ангиограмме. На основе визуального осмотра дистальных сегментов ПМА, СМА и ЗМА определяли наличие и тяжесть вазоспазма, классифицируя его выраженность как легкую, умеренную и тяжелую (рис. I, см. дополнительную таблицу on-line). Стабильность результатов повторного тестирования по этой же классификации оценивали с помощью κ (каппа) статистики. Отметили случаи наличие фетального типа кровоснабжения в бассейне ЗМА (т. е. гипоплазия сегмента P1 с доминирующей задней соединительной артерией) и случаи с выраженным кровотоком через переднюю соединительную артерию. У 3 пациентов с недоступными результатами ангиографии классификацию проводил нейрорадиолог путем анализа тяжести вазоспазма в каждом сосуде. У пациентов, которым выполнили эндоваскулярное лечение спазма сосудов (например, ангиопластику) и выполнили ПЭТ после ангиографии (n=4), результаты измерения сосудов после вмешательства (не исходные) использовали для сравнения с данными ПЭТ.

Тяжесть вазоспазма классифицировали в каждом сосуде на основе установленных пороговых значений для проксимальных и/или дистальных сегментов (таблица 1) [12, 13]. Критерием выраженного вазоспазма считали сужение проксимального сегмента не менее чем на 50% или умеренный/выраженный спазм в дистальных сегментах. Критерием наличия вазоспазма, по результатам ангиографии, считали наличие у пациента не менее 1 сосуда с выраженным вазоспазмом.

Таблица 1. Классификация тяжести вазоспазма в зависимости от степени сужения артерий и число пострадавших областейголовного мозга

Примечание. * — или если вазоспазм дистальных участков сосуда был умеренным или тяжелым.

Методы ПЭТ

Все ПЭТ-исследования выполнили на сканерах Siemens/CTI ECAT EXACT HR 47 или HR+ в неврологическом отделении интенсивной терапии с использованием радиоактивных индикаторов, меченных 15О [14, 15]. Обследование пациентов проводили на фоне инфузионной терапии и любой другой начатой терапии, включая применение вазопрессоров (хотя ряд исследований выполняли у пациентов с подозрением на ишемический дефицит до начала введения вазопрессоров). Получение изображений выполняли, как описано ранее для измерения CBF, а в более поздних исследованиях, для определения фракции экстракции кислорода (OEF) и уровня церебрального метаболизма кислорода [16]. Физиологические данные, в т. ч. центральное венозное и внутричерепное давления, регистрировали по возможности во время каждого сканирования. Кроме того, анализировали уровень гемоглобина и содержание кислорода в артериальной крови.

Все ПЭТ каждого пациента регистрировали и совмещали с первоначальным исходным исследованием СBF с использованием программного обеспечения для автоматизированной регистрации изображений [17]. Их откалибровали для преобразования результатов ПЭТ в количественную концентрацию радиоактивных индикаторов, как было описано ранее [18]. Радиоактивность артериальной крови измеряли с помощью автоматизированного прибора для взятия крови. Кривую радиоактивности артериальной крови в зависимости от времени, зарегистрированную сэмплером, корректировали по задержке и дисперсии с использованием ранее определенных параметров. Изображения корегистрировали с эталонным изображением головного мозга и проводили повторную выборку по атласу Талираха. Глобальные значения CBF, OEF и уровня церебрального метаболизма кислорода получили с использованием стандартной маски изображения, охватывающей головной мозг от верхнего сагиттального синуса до эпифиза. DO2 рассчитали как произведение CBF и содержания кислорода в артериальной крови.

Анализ областей кровоснабжения головного мозга

Сферические области диаметром 10 мм разместили на 14 заранее определенных участках, распределенных по основным супратенториальным сосудистым бассейнам с двух сторон (всего 28 у каждого пациента, 3 в каждом бассейне ПМА, 8 в каждом бассейне СМА и 3 в каждом бассейне ЗМА, рис. II, см. дополнительные данные on-line) [19]. Исключили области, содержащие гематомы, очаги инфарктов, а также находящиеся на уровне желудочковой системы на других КТ изображениях. В каждой из оставшихся сферических областей затем определили региональные значения CBF, OEF и уровень церебрального метаболизма кислорода.

Критерием гипоперфузии в области интереса считали показатель CBF<25 мл/100 г/мин. Пороговое значение для низкого DO2 установили на уровне 4,5 мл/100 г/мин (что эквивалентно CBF 25 при нижней границе нормального содержания кислорода в артериальной крови в 18 мл/л) [20]. Для пациентов, у которых измеряли OEF, также определили области с OEF≥0,5 (свидетельствующее о повышенной экстракции кислорода, компенсирующей недостаточное его поступление). Критерием наличия олигемии, считали снижение DO2 на фоне повышения OEF. В качестве пороговых значений использовали показатели у здоровых лиц [21, 22] и результаты ранее проведенных ПЭТ у пациентов с САК с и без вазоспазма [23, 24].

Соотношение зон вазоспазма с областями головного мозга

В каждой области головного мозга определили степень вазоспазма на основе максимальной степени сужения одной из артерий, кровоснабжающей этот участок по результатам ангиографии. По локализации зон вазоспазма случаи разделили на спазм только проксимальных отделов (например, внутренняя сонная артерия и/или проксимальный отдел ПМА или СМА), только дистальных отделов (при умеренном или тяжелом вазоспазме дистальных сегментов, кровоснабжающих участок мозга, без сужения проксимальных отделов) или сочетание спазма проксимальных и дистальных отделов сосудов. При наличии фетального типа кровоснабжения в бассейне ЗМА, участки ЗМА классифицировали не как вазоспазм основных или проксимальных сегментов ЗМА, а как вазоспазм внутренней сонной артерии. Изучили влияние перекрестного кровотока в передней соединительной артерии на ослабление эффекта стеноза проксимальных отделов ПМА (т. е. при отсутствии вазоспазма дистальных отделов ПМА).

Статистический анализ

Физиологические данные и результаты ПЭТ сравнивали между пациентами и по областям головного мозга с и без выраженного вазоспазма с использованием t-теста Стьюдента. Критерий хи-квадрат применяли для сравнения частот выявления областей мозга с и без вазоспазма, в которых, по результатам ПЭТ, обнаружили нарушение гемодинамики (низкий CBF и олигемию). С помощью дисперсионного анализа сравнивали уровни перфузии областей в каждом сосудистом бассейне с вазоспазмом проксимальных, дистальных сегментов, сочетанным вазоспазмом или его отсутствием. Дополнительно изучили влияние вазоспазма на перфузию в зависимости от поражения смежных сосудистых бассейнов по показателям нарушения коллатерального кровотока. Также выполнили эти анализы только у пациентов с вазоспазмом (т. е. пациентов с пострадавшими и непораженными участками головного мозга) для дальнейшего изучения влияния вазоспазма на перфузию для каждого пациента. В дальнейшем исключили пациентов, получавших вазопрессоры на момент проведения ПЭТ, во избежание влияния стимуляции гемодинамики на оценку гипоперфузии.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Из 38 пациентов с САК, которым проводили ПЭТ, 25 пациентам выполнили ангиографию в течение 24 часов после ПЭТ, и именно этих пациентов включили в анализ (таблица 2). ПЭТ проводили в среднем через 7 дней после САК и в среднем за 6 часов до ангиографии. У четырнадцати пациентов обнаружили выраженный вазоспазм по крайней мере 1 сосуда, по результатам катетерной ангиографии. Из 12 пациентов с неврологическим дефицитом, предположительно ишемического генеза, только 3 пациента получали вазопрессоры на момент проведения ПЭТ. У других 9 пациентов с наличием симптомов ишемического инсульта провели обследование до проведения индуцированной гипертензии. Исходные физиологические данные при проведении ПЭТ приведены в таблице, доступной on-line. У пациентов с вазоспазмом среднее артериальное давление не было достоверно выше (113±17 и 106±11, р=0,23), и даже это небольшое различие исчезло после исключения пациентов, получавших вазопрессоры. Содержание гемоглобина было выше у пациентов с вазоспазмом (10,6±1,9 по сравнению с 9,3±1,7, р=0,09), что привело к более высокому содержанию кислорода в артериальной крови (14,2±2,4 по сравнению с 12,2±2,2, р=0,05). Медиана уровня внутричерепного давления составила 8 мм рт. ст. (разброс 6–20 мм рт. ст.); на момент проведения ПЭТ ни у одного пациента не зарегистрировали повышения внутричерепного давления. Глобальный CBF, как правило, был ниже у пациентов с вазоспазмом (таблица 3), но это различие не было статистически значимым, даже после исключения пациентов, получавших вазопрессоры. Глобальное DO2 было сопоставимо с повышением содержания гемоглобина у пациентов с вазоспазмом.

Таблица 2. Демографические и клинические характеристики пациентов

Примечание. ШКГ — шкала комы Глазго; WFNS — шкала Всемирной федерации нейрохирургических сообществ; ПЭТ — позитронно-эмиссионнаятомография.

Таблица 3. Глобальные показатели ПЭТ у пациентов с и без вазоспазма, по результатам ангиографии

Примечание. CBF, DO2 и CMRO2 выражены в виде мл/100 г/мин. ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография, CBF — церебральный кровоток, DO2 —поступление кислорода; OEF — фракция экстракции кислорода; CMRO2 — уровень церебрального метаболизма кислорода. * — р=0,07.

Из 700 областей головного мозга исключили сорок восемь в связи с наличием в них очагов инфаркта, гематомы или участка расширенной желудочковой системы, в результате проанализировали 652 участка головного мозга. Распределение тяжести вазоспазма приведено в таблице 1. В ста пятьдесяти семи (24%) областях обнаружили выраженный вазоспазм (проксимальных и/или дистальных сегментов) в 34 сосудистых бассейнах. Вазоспазм дистальных сегментов средней степени тяжести, без вовлечения проксимальных сегментов, зарегистрировали в 14 артериальных бассейнах, кровоснабжающих 75 областей головного мозга. Их сравнили с 82 регионами с поражением проксимальных сегментов (в т. ч. 51 регион в 14 бассейнах с вазоспазмом проксимальных и дистальных сегментов). Kappa-статистика для классификации тяжести вазоспазма дистальных сегментов (умеренный/тяжелый по сравнению с отсутвием/легким) составила 0,91. Выявили 4 случая фетального типа кровоснабжения областей ЗМА из бассейна внутренней сонной артерии; ни в одном из этих случаев не было выявлено значительного вазоспазма внутренней сонной артерии, который мог повлиять на классификацию областей ЗМА. У четырех пациентов был значительный перекрестный кровоток в бассейне передней соединительной артерии, который во всех случаях был ассоциирован с выраженным спазмом сегмента A1. Только у 1 из них не был выявлен спазм дистального сегмента ПМА, а это означает, что во всех случаях, кроме 2 дистальных сегментов ПМА у этого одного пациента, кровоток в передней соединительной артерии не влиял на классификацию регионального вазоспазма ПМА.

Средний CBF был одинаковым в областях с умеренным и тяжелым вазоспазмом, по данным ангиографии, но значительно ниже, чем в областях с отсутствием или легкой степенью вазоспазма. В областях с выраженным (≥50% в проксимальном сегменте или умеренный/тяжелый в дистальном сегменте) вазоспазмом средний CBF составил 38,6±11,7 мл/100 г/мин по сравнению с 48,7±16,5 мл/100 г/мин в областях без выраженного спазма сосудов (р<0,001). В пострадавших зонах также было снижено DO2 (5,3±1,6 vs 6,3±2,3, р<0,001) и повышена OEF (0,48±0,19 vs 0,37±0,14, р<0,001). Перфузия была снижена в областях только с вазоспазмом проксимальных сегментов (39,3±12,8 мл/100 г/мин), вазоспазмом только дистальных сегментов (39,3±11,4) или в областях с сочетанным сужением проксимальных и дистальных сегментов (37,3±11,6, р<0,05, post hoc сравнение каждой категории с участками без вазоспазма).

Участки головного мозга с гипоперфузией

Области с низким CBF обнаружили у 10 пациентов, в т. ч. у 7 из 14 и у 3 из 11 без выраженного вазоспазма. У девяти из 10 пациентов с участками гипоперфузии в головном мозге были выявлены очаговые неврологические симптомы до или во время проведения ПЭТ (ни один из них не получал вазопрессоры), в т. ч. у 2 из 3 с неврологическим дефицитом, но без вазоспазма, по данным ангиографии. В общей сложности в 46 (7%) областях CBF был низким, в то время как снижение DO2 было очевидным в 159 (24%) участках мозга у 20 пациентов (в т. ч. у 8 пациентов без вазоспазма и у 8 пациентов без очагового неврологического дефицита).

Рисунок 1. Коробчатая диаграмма показателей мозгового кровотока в областях мозга, кровоснабжаемых сосудами с и без вазоспазма у 14 пострадавших пациентов

При анализе данных перфузии головного мозга 14 пациентов с ангиографически подтвержденным вазоспазмом, 157 (42%) из 374 регионов мозга были расположены в бассейнах со значительным спазмом сосудов. В этих областях был ниже CBF (38,6±11,7 vs 45,4±16,1, р>0,001) и выше OEF (0,48±0,19 vs0,38±0,16, р=0,002) по сравнению с областями без вазоспазма. Несмотря на снижение CBF в областях с вазоспазмом, на рис. 1 представлены показатели регионального CBF у пациентов без вазоспазма, подчеркивающие наличие преобладания зоны перекрестной перфузии между пострадавшими и не пострадавшим бассейнами у каждого пациента. Выявили наличие тенденции к снижению перфузии в областях с вазоспазмом, когда в соседних сосудистых бассейнах также был выраженный спазм сосудов (37,5±10,7 vs40,8±13,3, р=0,12).

Гипоперфузия (CBF<25) не была более частым явлением в зонах с вазоспазмом (15 [10%] из 157 областях по сравнению с 20 [9%] из 217 непораженных регионов) у этих пациентов, и это означает, что большинство (57%) уязвимых регионов располагалось за пределами сосудистых бассейнов с вазоспазмом. На самом деле, 54% областей с гипоперфузией располагались на территориях без вазоспазма в бассейне ипсилатеральной сонной артерии (или, в соответствующих случаях, в вертебрально-базилярном бассейне). Распределение гипоперфузии в каждом из сосудистых бассейнов в зависимости от наличия и локализации вазоспазма представлено в таблице 4. Гипоперфузия часто встречалась в отсутствие вазоспазма, как и в бассейнах с вазоспазмом проксимальных и/или дистальных сегментов, независимо от сосудистых бассейнов. Поражение смежных сосудистых бассейнов не было предиктором повышения риска развития гипоперфузии в бассейнах с вазоспазмом. Кроме того, гипоперфузию обнаружили в 11 (4%) областях головного мозга у 3 пациентов без вазоспазма, а это означает, что в целом 31 (67%) из 46 регионов с гипоперфузией располагались не на территории кровоснабжения любого из пораженных сосудов (рисунок III, см. дополнительные данные on-line).

Таблица 4. Распределение гипоперфузии в сосудистых бассейнах в зависимости от наличия и локализации вазоспазма

Примечание. представлены данные только 14 пациентов с вазоспазмом не менее чем в 1 сосуде. ПМА — передняя мозговая артерия. СМА — средняя мозговая артерия, ЗМА — задняя мозговая артерия.

Зону олигемии выявили у 6 из 12 пациентов, по данным OEF — поровну между пациентами с и без вазоспазма, в общей сложности в 24 (8%) из 313 анализируемых областей. Олигемия незначительно чаще развивалась в областях с вазоспазмом (10 из 60 [17%]) по сравнению с 6 (8%) из 75 областей с нормальным кровоснабжением (р=0,12) у пациентов с вазоспазмом. Однако при изучении данных всех пациентов, оказалось, что регионы с олигемией чаще располагались на территориях без вазоспазма.

При исключении из анализа 3 пациентов, получавших вазопрессоры, у оставшихся пациентов, не получавших вазопрессорной терапии большинство областей гипоперфузии по-прежнему располагалось за пределами территорий с вазоспазмом. Действительно, градация CBF была более очевидной при отдельных степенях вазоспазма (рис. 2) со значительным различием в показателях CBF не только между тяжелой (30,8±8,6) и легкой степенями спазма сосудов (46,7±17, р<0,001), но и с тенденцией к снижению CBF при тяжелом по сравнению с умеренным (38,1±12,6, р=0,07) вазоспазмом.

Рисунок 2. Сравнение средних показателей регионального CBF между бассейнами с отсутствием, легким, умеренным и выраженным вазоспазмом у нелеченых пациентов (планки погрешности представляют собой ±2 СОШ). CBF — церебральный кровоток

ОБСУЖДЕНИЕ

Уже в 1970-е гг. в многочисленных исследованиях обнаружили, что вазоспазм ассоциирован со снижением CBF [25]. Большинство авторов предположили, что для снижения перфузии в дистальных отделах необходимо сужение проксимальных отделов артерии [26], но эта связь непонятна или необязательно является причинной. Даже ангиографически подтвержденный тяжелый вазоспазм не всегда ассоциирован с развитием ишемически обусловленного неврологического дефицита или инфаркта [27]. В ранее проведенном исследовании с использованием ПЭТ повышение скорости кровотока, зарегистрированное методом транскраниальной допплерографии, соответствующее наличию вазоспазма, часто встречалось без признаков гипоперфузии [28]. Инфаркт может развиться в отсутствие вазоспазма или в областях без наблюдаемого сужения проксимальных сегментов сосудов [29, 30]. В исследовании с использованием перфузионной КТ продемонстрировали, что у 15% пациентов без вазоспазма (по данным КТ-ангиографии) в головном мозге выявлялись зоны гипоперфузии [31]. В настоящем исследовании обнаружили, что у 3 из 11 пациентов без выраженного вазоспазма (по данным катетерной ангиографии) были выявлены участки головного мозга с низким CBF, в то время как у 8 из 11 пациентов выявили области с низким уровнем поступления кислорода.

Ни в одном из ранее проведенных исследований не изучали связь между ангиографически подтвержденными нарушениями и региональной гипоперфузией соответствующих областей мозга. В большинстве из них изучали связь между спазмом сосудов и глобальной перфузией или средним показателем CBF во всем пострадавшем сосудистом бассейне [28, 31, 32]. Однако ишемия является очаговым или многоочаговым процессом, при этом зоны ишемии часто могут быть неоднородными и рассеянными [6, 33]. Путем изучения нескольких участков головного мозга, расположенных в разных сосудистых бассейнах (пострадавших от вазоспазма и непораженных, у симптомных и бессимптомных пациентов) удалось определить зону повышенного риска и описать связь между вазоспазмом и региональной гипоперфузией в этой группе пациентов с САК. Кроме того, использовали традиционную катетерную ангиографию — "золотой стандарт" оценки вазоспазма, а не транскраниальную допплерографию или КТ-ангиографию, как это было в большинстве ранее проведенных исследований [27, 28, 31, 34]. Анализ ограничили только теми пациентами, у которых ПЭТ и ангиографию выполняли в течение одного дня (в среднем с интервалом 6 часов), что позволяет проводить значимые одновременные сравнения без избыточного влияния со стороны промежуточных вмешивающихся факторов. Использование ПЭТ в настоящем исследовании позволило не только измерять CBF в различных стереотаксических областях головного мозга, но и оценить уровень экстракции кислорода и его метаболизма, в т. ч. выявить зоны олигемии, лучше отражающие риск развития ишемии.

Обнаружили, что несмотря на снижение кровотока у пациентов в сосудистых бассейнах с умеренным или выраженным вазоспазмом (как проксимальных, так и дистальных сегментов), связь между сужением артерий и гипоперфузией соответствующих областей была слабой. Низкие показатели CBF и DO2 зарегистрировали в незначительном числе участков мозга с выраженным вазоспазмом, а гипоперфузия и олигемия одинаково часто встречались в областях (и у пациентов) без вазоспазма. Даже при ограничении анализа только пациентами с вазоспазмом не удалось обнаружить соответствующей связи между участками с вазоспазмом и гипоперфузией. Это заключение было справедливо даже при исключении из анализа 3 пациентов, получавших вазопрессоры на момент проведения ПЭТ, включение в анализ данных которых могло повлиять на эту связь.

Показатели CBF и DO2 характеризуют перфузию вещества мозга и поступление кислорода на микроциркуляторном уровне. В отличие от этого вазоспазм является анатомическим явлением, напрямую не относящееся к физиологии головного мозга. Сужение крупных сосудов может не оказывать значимого влияния на кровообращение в головном мозге при наличии ауторегуляторной вазодилатации дистальных артериол или коллатерального кровотока. В настоящем исследовании подтвердили эту диссоциацию и напомнили, что не стоит приравнивать вазоспазм к гипоперфузии, или, что не менее важно, что отсутствие ангиографически подтвержденных нарушений исключает наличие ишемии. Обоснование решений о ведении пациента только на основании результатов ангиографии может привести к неправильной оценке реального риска развития ишемии.

Стратегии лечения, эффективные в купировании спазма сосудов, не привели к уменьшению инфаркта головного мозга или улучшению исхода [7, 13]. Результаты настоящего исследования свидетельствуют о том, что существует ряд других факторов, обусловливающих, по крайней мере частично, нарушение тканевой перфузии. К ним относятся спазм микрососудов, тромбоз или феномен кортикальной распространяющейся депрессии, наличие которого все более признают в последнее время [9, 35]. Сосредоточение внимания только на радиографических признаках вазоспазма несет в себе риск невнимательного отношения к зонам гипоперфузии у пациентов без этих аномалий, но с высоким риском развития ишемии и инфаркта головного мозга. Измерения тканевой перфузии позволяют лучше оценить развитие отсроченной ишемии головного мозга с целью улучшения исходов у пациентов с САК.

Ограничения

Корреляционные исследования требуют точного сравнения показателей вазоспазма и перфузии. В настоящем исследовании использовали методы оценки, являющиеся "золотым стандартом" таких измерений. Выполнение ПЭТ позволило получить количественные данные о региональном CBF в большом числе областей головного мозга, расположенных в разных сосудистых бассейнах. Тем не менее нельзя исключить возможность пропуска мелких очагов гипоперфузии в пострадавших сосудистых бассейнах. Каждую ангиограмму изучали ретроспективно (при ослеплении относительно данных ПЭТ) и количественно определяли степень сужения каждого сосуда. Это строгий подход сформировал основу для классификации тяжести вазоспазма с использованием стандартных пороговых значений. Тем не менее 2 исследования проводили не одновременно, но в пределах 24 часов (хотя около половины исследований провели с интервалом 6 часов). Поскольку перфузия и вазоспазм являются потенциально динамическими процессами, использование измерений, разделенных по времени, может быть причиной некоторых ошибочных оценок в настоящем анализе.

Гипоперфузию обнаружили лишь в небольшом количестве областей мозга, а низкий CBF — только в 7% участков. Это, скорее всего, связано с активным лечением пациентов с САК путем назначения инфузионной терапии и допустимой гипертензии, сводящих к минимуму риск развития ишемии. Даже если у нескольких пациентов, получавших вазопрессоры, эффект выраженного спазма сосудов был замаскирован, после исключения этих пациентов из анализа взаимосвязь не изменилась (т. е. гипоперфузия чаще развивалась за пределами участков мозга с вазоспазмом). Кроме того, проанализировали число пациентов с неврологическим дефицитом, которым выполнили ПЭТ до начала гипертензивной терапии с целью детального изучения взаимосвязи нелеченного вазоспазма и нарушения перфузии. Данных о точной локализации очага ишемии, приведшей к появлению неврологического дефицита у этих пациентов не было, но удалось обнаружить гипоперфузию у 2 симптомных пациентов без ангиографически подтвержденного спазма сосудов. Кроме того, неблагоприятную связь между территориями со спазмом сосудов и областями с гипоперфузией невозможно объяснить наличием/отсутствием коллатералей, которое в настоящем исследовании оценивали по поражению соседних сосудистых бассейнов и которое усилило бы коллатеральный кровоток или кровоток по передней соединительной артерии в случаях вазоспазма проксимального сегмента ПМА. Тем не менее более совершенная количественная оценка коллатерального кровотока (которую невозможно было провести в данном ретроспективном исследовании), возможно, позволит лучше скорректировать влияние этого важного фактора.

ВЫВОДЫ

Несмотря на то, что выраженный спазм церебральных сосудов ассоциирован с очаговым снижением CBF, региональная гипоперфузия и олигемия часто встречаются и в отсутствие значимого сужения артерий. Сужение крупных сосудов не всегда объясняет развитие целого спектра ишемических поражений, наблюдаемых после САК; другие факторы также могут способствовать критическому снижению поступления кислорода, лежащему в основе развития отсроченной ишемии и инфаркта головного мозга. Для определения риска развития ишемии и ведения пациентов с САК наиболее полезными являются показатели CBF и/или адекватности поступления кислорода, а не оценка вазоспазма.